תכירו את דור (שם בדוי).
היום בן 43, אב לארבעה מדרום הארץ, עובד בחברת ניהול פרויקטים בתפקיד מטמיע תוכנה.
במסגרת עבודתו עבד דור כמנהל פרוייקט חיצוני בחברה העוסקת בפיתוח מערכות מבוססות זיהויי פנים. תפקידו כולל את בניית המודלים עפ”י הגדרת הלקוח, התאמת התוכנה למוצר, הטמעתו בארגון תוך לימוד והדרכת העובדים.
האתגר והעיניין בכל פרוייקט בו שולב הייתה חשובה עבורו וכך התקדם לפרוייקטים גדולים בארץ ובחו”ל.
לפני מספר שנים חלה בסרטן מסוג לימפומה. הוא נותח ועבר סדרות טיפולים אך גופו סרב להתאושש. הוא סבל מכאבים מופשטים חזקים, עייפות וחולשה, קושי בשליטה על הסוגרים, טשטוש, קושי בריכוז וירידה בזיכרון.
לאחר תקופה ארוכה בה שהה בחופשת מחלה, מספר ניסיונות שלא צלחו לשוב לעבוד התפטר מעבודתו בשל מצבו הרפואי והתפקודי.
דור מבוטח בפוליסה הכוללת כיסוי עיסוקי למקרה של אי כושר עבודה (או אובדן כושר עבודה).
כיסוי אשר מופעל במקרה בו המבוטח אינו יכול לחזור (באופן מלא או חלקי) לעיסוק בו עסק טרם קרות מקרה הביטוח (תאונה או מחלה) אשר גרמו לו למצב של אובדן כושר עבודה.
בעזרת המעסיק – מחלקת משאבי אנוש פנה דור לחברת הביטוח והוגשה תביעה לפיצוי בגין אובדן כושר עבודה.
תחילה אישרה חברת הביטוח את התביעה לשנה ואת תביעת ההמשך לשנה נוספת.
בתום התקופה מצבו של דור לא השתנה, הוגשו מסמכי המשך תביעה אך דור הופתע מתשובתה של חברת הביטוח כי תביעת מאושרת לשנה נוספת בשיעור 50% בלבד (מחצית).
עפ”י עמדתה של חברת הביטוח, דור יכול לשוב לעיסוקו בהיקף של חצי משרה. המשמעות היא שהקצבה החודשית אשר תשולם- קצבה מלאה ניתנת בשיעור של 75% מהשכר וקצבה בשיעור 50% שתשולם לנו (לפני ניכוי מס וביטוח לאומי ודמי בריאות) תגיע לכל היותר ל 37.5% משכרנו טרם האירוע!
דור פנה למשרדנו
בפגישתנו ראינו ולמדנו את מצב תפקודו הירוד של דור, הסבל והכאב היומיומי עמו הוא חיי, התלות שלו בעזרה והאכזבה הרבה ממי שאמור לעמוד לצידו לאחר שדאג או חשב שדאג כל השנים ששילם את הפרמיות החודשיות, מפנה לו עורף.
לאחר שבחנו את החומרים הרפואיים, חוות הדעת השונות וההתכתבויות השונות מול חברת הביטוח, ראינו כי בדוח שנכתב ע“י המומחה מטעם חברת הביטוח שקבע כי דור יכול לשוב לעבוד בהיקף של 50% לא הובאו ונרשמו כל תלונותיו, מגבלותיו ולא נבחן כל התיעוד הרפואי למצבו של דור ואופן פגיעתם ביכולותיו התעיסוקיות.
לאחר שגיבשנו את מלוא התיעוד הרלוונטי לתביעה, פנינו עם דור לבדיקה ע”י מומחה בכיר ברפואה תעסוקתית לצורך קבלת חוות דעת מפורטת אודות מצבו הרפואי והתפקודי מאפייני עבודתו וסיכוייו לשוב ולעבוד באותה עבודה בכלל.
עמדת המומחה התעסוקתי הייתה חד משמעית כי מצבו הרפואי והתפקודי, דור אינו כשיר לעבודה ואין באפשרותו לשוב לעיסוקו הקודם כיום ונראה כי לצערו גם לא צפוי כל שיפור עתידי במצבו הנראה לעין.
פעלנו באופן מיידי להכנת כתב תביעה מפורט במסגרתו דאגנו לאזכר פסיקה תקדימית של משרדנו בתיקים דומים.
במסגרת התביעה טענו והדגשנו מדוע, עפ“י עמדתנו, דור איבד באופן מלא ולצמיתות את כושר עבודתו, עד כדי כך שאין באפשרותו (לא כיום ולא בעתיד) לשוב לעיסוקו הקודם.
כפי שקורה לנו לא אחת, לאחר שחברת הביטוח קראה היטב את כתב התביעה שהכנו ואף העבירה אותו לעיונם של מספר מומחים מטעמה, נאלצה חברת הביטוח לשנות את החלטה ולהכיר בתביעה של דור באופן מלא.
לדור, כמו כל מבוטח/תובע אחר במצבו, לא היו את הכלים לשנות את החלטת חברת הביטוח ולכן וכפי שהוכח “הלכה למעשה”, פנייתו לעזרה מקצועית הייתה נכונה והשיבה את הבטחון הכלכלי והשקט להתרכז בשיפור מצבו הבריאותי ומשפחתו.
שטרנברג עורכי דין
אם אתם או היקרים לכם מתמודדים מול חברת ביטוח או המוסד לביטוח לאומי אשר מסרבים לשלם את מלוא תגמולי הביטוח כתוצאה ממצב של אובדן כושר עבודה, מחלה או תאונה, חשוב שתפנו לייעוץ מקצועי ע״י משרד עורכי דין המתמחה בתחום, תתייעצו עם גורם מקצועי שיש לו את הכלים, הידע והניסיון לממש עבורכם את כל הזכויות להם אתם זכאים.
מייל: [email protected]l
כתובת: רח’ הארבעה 28, תל אביב | שד’ הפלי”ם 16, בית שערי משפט, חיפה.
